Community Counselling Centre of Nipissing
361 McIntyre St E
North Bay Ontario P1B 1C9
Téléphone: (705) 472-6515
,
Télécopie: (705) 472-4582
,
Courriel: info@cccnip.com
Auto-référence
Comment nous pouvons vous aider? :
S. V. P. dites-nous qui vous êtes
Salutation :
M.
Mme
Mlle
Mme/Mlle
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Nom de famille :
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Date de naissance:
Âge:
Sexe:
Ne sais pas
Femme
Non-binaire
Intersexué
Homme
Autre
Préfère ne pas répondre
Trans / Transgenre - de femme à homme
Trans / Transgenre - de homme à femme
Bispiritualité
* S. V. P. dites-nous comment nous pouvons vous joindre
Preferred Language:
Akan
Algonquin
Amharique
Arabe
Arm
ASL, (American Sign Language)
Langues athapascanes
Atikamekw
Bengali
Bisaya de Brunei
Bisaya de Sabah
Pied-noir (pataou
Bosnien
Bulgare
Cambodgien - Khmer du Centre
Cambodgien - Khmer du Nord
Cantonais
Porteur - Dakelh
Cayuga
Chilcotin
Chinois
Sauteux - ojibwa - ojibw
Cri
Cr
Croate
Tch
Danois
Dari
Delaware - munsee
Ne sais pas
Flanc-de-chien
Hollandais - n
Anglais
Estonien
Finnois - finlandais - suomi
Flamand
Fran
Frison
Allemand
Gitksan (gitxsan)
Grec
Gujarati (goudjarati)
H
Hindi
Hongrois
Ilocano (ilokano)
Inuinnaqtun
Inuktitut
Italien
Japonais
Karen
Cor
Kurde
Kutchin-Gwich'in (Loucheux)
Lao
Letton
Lituanien
Mac
Malais
Malayalam
Mal
Maltais
Mandarin
Mennonimee
Mi'kmaq
Mohawk
Montagnais
Naskapi
Nepali
Nisga'a
Esclave du Nord (peau-de-li
Norv
Odawa
Ojibwa - ojibw
Oji-Cri
Oneida
Autre
Autre langue autochtone
Autre langue maternelle
Pachto - pashto - pachtoune
Persan (farsi)
Polonais
Portugais
Potawatomi
Préfère ne pas répondre
Pendjabi
Roumain
Russe
S
Serbe
Serbo-croate
Shuswap
Sindhi
Singhalais - cinghalais
Langues sioux (dakota/sioux)
Slovaque
Slov
Somali
Esclave du Sud
Espagnol
Swahili
Su
Tagalog - pilipino - filipino)
Ta
Tamoul
T
Thai
Tigrigna
Tlingit
Turc
Tuscarora
Ukrainien
Urdu - ourdou
Vietnamien
Yiddish
S. V. P. indiquez un numéro de téléphone ou une adresse électronique où on peut vous joindre.
Téléphone au domicile:
Peut-on vous contacter ?
Oui
Non
Peut-on laisser un message ?
Oui
Non
Commentaires:
Téléphone au travail:
Peut-on vous contacter ?
Oui
Non
Peut-on laisser un message ?
Oui
Non
Commentaires:
Autre numéro de téléphone:
Peut-on vous contacter ?
Oui
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Peut-on laisser un message ?
Oui
Non
Commentaires:
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Adresse :
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Province :
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Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve/Labrador
Nouvelle-
Ontario
Prince Edward Island
Qu
Saskatchewan
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Territoire du Yukon
Hors du pays
Pays :
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Amharique
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Cambodgien - Khmer du Centre
Cambodgien - Khmer du Nord
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Cayuga
Chilcotin
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Cr
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Si votre langue maternelle n'est ni le français ni l'anglais, dans laquelle des langues officielles du Canada êtes-vous plus à l'aise ?
Anglais
Français
Autres
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Quel est votre état civil ?
Union de fait
Divorc
Ne sais pas
Mari
Autre
Préfère ne pas répondre
S
Partenaire ou personne significative
C
Veuf(ve)
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Oui
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